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腭裂修复及咽成形的手术年龄 |
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腭裂修复及咽成形的手术年龄 |
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为了恢复良好的语音功能，早在1937年，Wardill就提出修复腭裂的理想时间是言语发生之前。如是，语音功能才能在正常解剖结构的基础上获得良好的发育。由于当时小儿麻醉技术的限制，Wardill的观点难以付诸于实践。近40年来，由于气管内麻醉的可靠性，腭裂手术年龄的选择已不成问题, 但由于治疗目的的侧重点不同，手术年龄的选择尚有很大争议。语音病理学家主张早期手术，而正颌外科医师则主张晚期手术。这是因为早期手术虽可为腭裂患儿提供一个正常语音发育的良好条件，但却影响上颌骨的生长发育。比较折衷的是口腔颌面外科医师，因为恢复正常语音和维持上颌骨的正常发育他们都要兼顾。为了能够解决这一矛盾，德国学者Schweckendied (1951)、美国学者Slanghter(1954)分别提出了腭裂修复的两期手术(tow stage closure of cleft palate)， 即早期(18个月之前)修复软腭裂，使软腭尽早发挥正常功能，以期得到较理想的语音效果，晚期(5岁之后)修复硬腭，以不影响上颌骨发育。西欧多数Team目前仍遵循这一观点。从理论上讲，这是一个非常合理的治疗步骤，但临床应用几十年后，各家报告结果大相径庭，因此，对腭裂修复的两期手术也是褒贬不一。
上颌骨的生长发育包括四个方面：①前后向生长；②垂直向生长；③水平向生长；④牙槽弓本身的生长。其中最为影响面容的是上颌骨前后向和垂直向的生长发育。然而，有关手术影响上颌骨生长发育的研究中，却常常将这四个方面混为一谈，事实上，绝大多数都是关于手术对水平向和牙槽弓生长影响的研究。
近年来，有些学者认为原发腭手术对上颌骨生长发育的影响比继发腭的手术更为严重，相反，腭裂修复术还可能引导上颌骨的正常生长发育。张涤生(1979)通过对212例早期接受腭裂修复术的患者随访，发现绝大多数患者的上颌骨发育是在正常范围以内。Jackson认为出生后第12个月作为腭裂修复术时间的概念已成为过去，目前最为流行的观点是在出生后6～12个月施术，并且通过12年来的临床实践证实了其良好的结果。Randall(1983)报告了他对出生后3～7个月的患儿作腭裂修复术的治疗经验，他认为，尽管早期作腭裂手术对术者的技术要求较高，手术本身的危险性也大，但远期少有需作二期修复术者，且语音障碍的病例也不多见。此外，Desai(1986)和Too-Chung(1989)也报告了他们对100例出生后16周的患儿施行腭裂手术的结果，他们认为，早期手术有预防中耳功能障碍的优点，上颌骨生长发育障碍者也不多见。Borchgrevink在探讨当今腭裂手术年龄选择时提出，1.5～3个月修复软腭，18个月行硬腭修复及咽成形术。 Schweckendiek认为早期关闭软腭不仅有助于发音，而且可减少中耳疾病的发生。在日本，一般主张在1.5～2岁施行腭成形术。国内袁文化等(1989)报告了135例幼儿腭裂手术的经验，证明手术是安全的，但远期效果尚未得到。
Michael认为，腭裂手术年龄的选择不能顾此失彼，作为一个颌面外科医师应该考虑最重要的是保证腭裂患者的社会心理和生理功能正常发育。腭成形术的目的并不只是修补腭部的裂隙，更重要的还是恢复其正常的语音功能。然而，一个多世纪的治疗结果证明，单纯的腭成形术并不能完全有效地解决这一问题。近20年来，随着咽成形与再造手术的广泛应用，临床已初步显示出过去从来未曾有过的较好的腭咽闭合和语音效果。
有关咽成形术的年龄问题尚没有一个统一的概念，一般在腭裂修复术的同时(一期)或在其后(二期)施行咽成形术。 Stark曾对10例1岁的患儿在腭裂修补术时，一期施行咽成形术，术后均未进行语音训练，5年以后复查，10例患者的语音效果都属良好。Borchgrevink则主张在出生后18个月修复硬腭时行咽成形术。目前，越来越多的人主张咽成术应在患儿学龄前进行。这样可降低手术的危险性，同时也可对腭裂术后患儿经过认真的腭咽闭合功能的全面评估之后有的放矢地进行手术。
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